Дивертикулярная болезнь - довольно распространенное заболевание в развитых странах и характеризуется образованием либо отдельных, либо множественных дивертикулов практически во всех отделах пищеварительного тракта, а также в мочевом и желчном пузыре.

Дивертикул (от лат. divertere - повернуть в сторону, отделиться) - мешковидное выпячивание в стенке полого органа.

По секционным данным различных авторов, частота дивертикулов всех отделов тонкой кишки не превышает 0,2-0,6%. Значительно чаще встречаются дивертикулы в двенадцатиперстной кишке, преимущественно в дистальном ее отделе. В 3% случаев дивертикулы двенадцатиперстной кишки сочетаются с дивертикулами тощей и подвздошной кишки.
Дивертикулы тонкой кишки могут быть единичными и множественными, различного размера и формы.

Причины развития и патогенез дивертикулов тонкой кишки до сих пор точно не ясны. В некоторых случаях они представляют собой врожденную аномалию, развиваясь в наиболее слабых участках кишечной стенки, в других - являются приобретенной патологией.

В большинстве случаев дивертикулы тощей и подвздошной кишки протекают бессимптомно и их обнаруживают случайно при рентгенконтрастном исследовании желудочно-кишечного тракта.

Клиническая картина появляется чаще всего при развитии осложнений: кровотечение из изъязвленного дивертикула, или его перфорация при воспалении дивертикула, возможно развитие странгуляционной кишечной непроходимости.

Если дивертикул имеет узкую шейку и плохо опорожняется, то в нем застаиваются частички пищи, непереваренные ее остатки, иногда мелкие инородные тела (куриные кости, косточки плодов и т. п.), вследствие чего развивается воспаление в дивертикуле - дивертикулит и перидивертикулит. При этом возникают боль в животе, симптомы диспепсии, признаки интоксикации: повышается температура, повышаются маркеры воспалительного процесса. Следствием воспаления могут быть формирование инфильтрата, абсцесса, перитонита.

В клинической практике описываются случаи кровотечения из кишечного дивертикула при изъязвлении слизистой или наличии сосудистой аномалии в стенке дивертикула.

Диагностика дивертикулов тощей и подвздошной кишки

Основной метод выявления дивертикулярной болезни тонкой кишки – рентгенологический в том числе компьютерная томография. Выявить дивертикул подвздошной кишки очень трудно, особенно бессимптомный и неосложненный.

При кровотечении из тонкой кишки дополнительными методами диагностики могут быть КТ ангиография, прямая ангиография для визуализации источника и возможных эндоваскулярных методик остановки кровотечения.

Лечение дивертикулов тощей и подвздошной кишки. При больших размерах дивертикулов или наличии осложнений показано хирургическое лечение. Неотложные операции проводят при перфорации стенки дивертикула, перекруте его ножки, массивном кишечном кровотечении, обусловленном изъязвлением слизистой оболочки дивертикула. При неосложненных единичных дивертикулах небольших размеров специального лечения не требуется. Однако больным рекомендуется включать в рацион отруби, тщательно пережевывать пищу, не употреблять острых приправ, следить за опорожнением кишечника.

Клинический случай:

Пациентка Н 74 лет доставлена в ГКБ им. С.С. Юдина с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. В течении суток пациентка отмечала слабость, низкое артериальное давление. В день госпитализации, утром резкая слабость, непроизвольная дефекация, черный жидкий стул. Соседка вызвала бригаду СМП. При осмотре бригадой: сознание ясное, АД 70/0 мм рт.ст., ЧСС 100/мин, SaO2 - 98%, тянущие боли в нижних отделах живота. Госпитализирована в шоковый зал ГКБ им.С.С. Юдина в экстренном порядке.

Пациентке выполнены экстренные ЭГДС и колоноскопия, по результатам которых источник кровотечения в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке и толстой кишке не выявлен, предположительно локализуется в тонкой кишке, недоступной для эндоскопического осмотра.

Выполнена КТ-ангиография брюшной полости, при которой выявлены множественные дивертикулы начальных отделов тощей кишки с затеканием контрастного вещества за пределы сосудистого русла (экстравазация) – рентгенологический признак кровотечения.

Рис. 5 КТ ангиография верхней брыжеечной артерии (1 – контрастированная верхняя брыжеечная артерия; 2 – экстравазация контрастного вещества)

Рис. 6 Прямая ангиография верхней брыжеечной артерии (стрелкой указана верхняя брыжеечная артерия, красным цветом указана экстравазация контрастного вещества)

Таким образом, диагностировано продолжающееся кровотечение из дивертикула тощей кишки. В экстренном порядке выполнена лапароскопически ассистированная резекция тонкой кишки, несущей дивертикул, осложненный кровотечением – одно из современных миниинвазивных вмешательств в хирургической практике.

При гистологическом исследовании удаленного интраоперационно препарата подтверждено наличие кровоточащей язвы в полости дивертикула.

Рис. 8 Гистологические препараты (1 – крупноочаговое кровоизлияние (пропитывание) окружающей клетчатки; 2 – выраженная лимфолейкоцитарная воспалительная инфильтрация)

Благодаря слаженной работе наших сотрудников (реанимационная, рентгенологическая, эндоскопическая и хирургическая службы) клиники им. С.С. Юдина и Сеченовского университета, современным возможностям и методикам в хирургии, мультидисциплинарному подходу, было вовремя выявлено столь редкое осложнение дивертикулярной болезни тонкой кишки – кровотечение, которое своевременно остановлено. Больная выписана на 4 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.