Что такое дивертикулы пищевода?

Дивертикулы пищевода – деформация стенки пищевода, сопровождающаяся формированием мешотчатых выбуханий стенки пищевода из просвета наружу.

Дивертикул пищевода может длительное время не проявляться никакими жалобами, но с увеличением размеров, а также при наличии осложнений могут проявляться чувством першения, повышенным выделением слюны, ощущением комка в глотке, нарушениями глотания или неприятными ощущениями при глотании, неприятным запахом изо рта. Дивертикулы выявляют в основном при рентгенографии пищевода, эзофагоскопии, манометрии.

Классификация дивертикулов пищевода:

По локализации различают глоточно-пищеводные (фарингоэзофагеальные, дивертикул Ценкера), эпибронхиальные (среднепищеводные, бифуркационные), наддиафрагмальные (эпифренальные), поддиафрагмальные (абдоминальные) дивертикулы пищевода.

Выделяют врожденные и приобретенные.

По типу строения дивертикулы могут быть истинными (в которых присутствуют все слои стенки пищевода) и ложными, или псевдодивертикулы (без мышечной оболочки). Ложные дивертикулы чем-то похожи на грыжи брюшной стенки - могут выпячиваться через слабое место в мышечном слое, возникают при перистальтическом сокращении пищеводной стенки и исчезают при расслаблении стенки.

По механизму образования дивертикулы пищевода могут быть пульсионными – формирующимися при повышении давления в пищеводе, тракционными или смешанными - пульсионно-тракционными

Почему возникают дивертикулы пищевода

Формирование врожденного дивертикула пищевода обычно связано с имеющейся слабостью мышечного слоя пищеводной стенки.

В развитии приобретенных дивертикулов пищевода основную роль играют воспалительные процессы верхних отделов желудочно-кишечного тракта и окружающих пищевод тканей и органов средостения. Нередко образованию дивертикула пищевода предшествует длительное течение воспалительных изменений стенки пищевода (эзофагит), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, медиастинит, туберкулез внутригрудных лимфоузлов, грибковая инфекция пищевода. Иногда появление дивертикула может быть следствием травмы пищевода, на фоне другой патологии пищевода: эзофагоспазма, ахалазии кардии, стриктуры пищевода.

Образование пульсионного дивертикула пищевода вызвано нарушением его моторики, на фоне спастического сокращения мускулатуры, повышения внутрипищеводного давления, что приводит к выбуханию стенки в каком-либо слабом месте, нередко - выше области сужения пищевода (или функционального, или вследствие имеющейся органической патологии).

Развитию тракционного дивертикула пищевода способствуют сращения стенки пищевода с окружающими органами и тканями средостения вследствие воспалительных заболеваний. Иногда пульсионные и тракционные механизмы воздействуют одновременно.

Симптомы:

Клинические проявления дивертикулов пищевода зависят от их локализации и осложнений. Наиболее яркую симптоматику дают дивертикулы Ценкера, расположенные в области глоточно-пищеводного перехода.

При ценкеровских дивертикулах пищевода рано развивается дисфагия – затрудненное прохождение как твердой, так и жидкой пищи по пищеводу. Остатки пищи попадать в дивертикул, что сопровождается срыгиванием непереваренной пищей, неприятным запахом из ротовой полости, регургитацией. Нередко пациенты отмечают после сна слизь и остатки пищи на подушке, жалуются на першение, царапанье глотки, ощущение « комка» в горле или груди, сухой кашель. Часто отмечается тошнота, гиперсаливация, изменение тембра голоса. Описан «феномен блокады»: покраснение лица, удушье, головокружение, обморок после приема пищи, что исчезает после рвоты.

Небольшие (до 2 см) бифуркационные (на уровне деления трахеи) и наддиафрагмальные дивертикулы пищевода чаще всего не сопровождаются какой-либо симптоматикой. При увеличении размеров дивертикулов появляются жалобы на дисфагию, отрыжку непереваренной пищей, воздухом (аэрофагия), загрудинные боли, тошноту, кашель, возможны появление одышки, тахикардии, болей за грудиной, что иногда сопровождается изменениями на ЭКГ.

Воспаление внутренней стенки дивертикула называется дивертикулитом, и может сопровождаться развитием осложнений – флегмоны шеи, медиастинита, образованием свищей, сепсисом. Потенциальную опасность при дивертикулах пищевода представляет эрозии и язвы в полости полипа, которые иногда проявляются пищеводным кровотечением. Развитие у пациента с дивертикулами хронического бронхита, аспирационной пневмонии, абсцесса легкого являются следствием «заброса» (аспирации) пищевых масс в дыхательные пути.

Диагностика дивертикулов пищевода :

Дивертикул Ценкера больших размеров может быть обнаружен при осмотре и пальпации шеи. Он представляет собой выпячивание в области шеи мягкой консистенции, которое уменьшается при надавливании.

При рентгенографии пищевода с контрастированием выявляют дивертикул, его локализацию, размеры, ширина его шейки, время задержки бария в полости, наличие осложнений.

Эзофагоскопия выполняется только после рентгенконтрастных исследований. В связи с высоким риском перфорации дивертикула пищевода эзофагоскопия проводится с большой осторожностью. При эндоскопическом исследовании иногда возможно осмотреть полость дивертикула, выявить эрозии и изъязвления слизистой, оценить вероятность кровотечения из полости дивертикула, провести дифференциальную диагностику, по показаниям выполнить эндоскопическую биопсию.

Лечение:

Вариантов лечения дивертикулов пищевода несколько, в зависимости от локализации дивертикула, его размеров, наличия осложнений и технических возможностей , это могут быть открытые хирургические вмешательства и эндоскопические операции.

Дивертикулэктомия – то есть удаление (иссечение) дивертикула

Стандарт хирургического лечения дивертикула Ценкера в настоящее время включает пересечение крикофарингеальной мышцы и дивертикулэктомию. В настоящее время эту операцию выполняют преимущественно при больших размерах дивертикулов.

Инвагинация дивертикула или дивертикулопексия могут иметь приоритет при небольших размерах дивертикула. Изолированная одиночная миотомия может быть выполнена на начальных стадиях заболевания и клинических проявлений без вмешательства на дивертикуле.

Трансоральная операция по лечению Ценкеровского дивертикула (доступ через ротовую полость)

Методика оперативного вмешательства заключается в формировании широкого сообщения полости дивертикула и просвета пищевода путем пересечения общей перегородки между ними вместе с мышцей, расположенной в толще слизисто-мышечной складки, цель операции - обеспечение адекватного опорожнения дивертикула в истинный просвет пищевода и предотвращение возможных осложнений дивертикула.